心房顫動(dòng)（AF）在人群中的患病率正在不斷增高，將隨著高血壓、糖尿病的發(fā)病率不斷增高，加之人口老齡化，急性心肌梗死搶救成功率的不斷提高，存活的缺血性心臟病的患者不斷增加，心房顫動(dòng)患者必然不斷增加，人群逐年擴(kuò)大，成為新世紀(jì)心血管疾病中的一大新流行疾病。心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，F(xiàn)ramingham研究顯示50-59歲人群慢性房顫的發(fā)病率為1，而80-89歲的房顫的發(fā)病率高達(dá)22。慢性房顫患者心功能減退，易發(fā)生栓塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)致殘甚至致死。
近年來(lái)在藥物治療和預(yù)防心房顫動(dòng)方面又有了新的認(rèn)識(shí)，尤其預(yù)防房顫有了許多令人耳目一新的看法，對(duì)臨床醫(yī)生有指導(dǎo)意義。
一， 房顫的藥物治療分為復(fù)律，控制心室率和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥三個(gè)方面
1. 復(fù)律還是控制心率維持竇律能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，省去使用華發(fā)林INR監(jiān)測(cè)的麻煩。永久性房顫很少可能復(fù)律，1年后即使使用胺碘酮，也有半數(shù)患者復(fù)發(fā)。臨床試驗(yàn)證實(shí)，在持續(xù)性房顫患者，復(fù)律和維持竇律在血栓栓塞（腦卒中）這些預(yù)后硬終點(diǎn)方面并不優(yōu)于心室率控制，從而在總體上改變了房顫復(fù)律還是控制心室率的選擇策略具有劃時(shí)代意義。滿(mǎn)意控制心室率是所有房顫治療的基本目標(biāo)。
2. 頻發(fā)的陣發(fā)性房顫如何處理？對(duì)于頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫，在心率失常發(fā)作期即可選用控制心室率，等待房顫自動(dòng)回復(fù)竇律，也可選擇復(fù)律。維拉帕米或毛花甙C便有復(fù)律作用，用這類(lèi)藥物后，患者的心室率緩解，癥狀會(huì)減輕。發(fā)作的間歇期的用藥：a)無(wú)器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫和高血壓患者（包括有左心室肥厚）的房顫可首選長(zhǎng)期使用無(wú)明顯臟器毒性的莫雷西嗪150-200mg，3次/d，或普羅帕酮150-200mg，3次/d。
b）心肌梗死后和心衰的房顫患者應(yīng)選用胺碘酮。
C）偶發(fā)的陣發(fā)性房顫可在房顫發(fā)作時(shí)用藥現(xiàn)在有學(xué)者提出終末期腎病患者更易發(fā)生房顫，尤其是陣發(fā)性房顫，這類(lèi)病人的處理要考慮到腎功及血透的因素，年齡，高血壓是此類(lèi)病人房顫的最強(qiáng)相關(guān)因素。 3. 控制心室率應(yīng)達(dá)標(biāo)永久性房顫，大多數(shù)持續(xù)性房顫，陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，都應(yīng)該減慢心率。心室率滿(mǎn)意控制的目標(biāo)，在靜息狀態(tài)，心室率應(yīng)控制在55－75次/分，一般日�；顒�(dòng)下，心室率不超過(guò)90-110次/分。藥物選擇：地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓和維拉帕米
胺碘酮（可達(dá)龍）在房顫轉(zhuǎn)變、維持竇律中的推薦用法
房顫轉(zhuǎn)復(fù)
靜脈 口服
↓ ↓
負(fù) 加入5％葡萄糖注射液 0.2g每天3次，5-7天
荷 靜脈滴注5-7mg/kg 部分患者可轉(zhuǎn)變
量 維持30-60分鐘 ↓
0.2g每天2次，5-7天
↓ ↓
15mg/kg/天 每天0.2g維持
靜脈滴注 ↓
維持竇律
靜脈轉(zhuǎn)口服
患者靜脈用藥時(shí)間越長(zhǎng)，口服大負(fù)荷量的必要性越小
由于口服胺碘酮起效較慢，應(yīng)與靜脈用藥重疊幾天
口服胺碘酮（可達(dá)龍）總量用至10g后，可改為每日200-400mg維持
4. 抗凝預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥
1） 抗凝的重要性
2） 持續(xù)房顫即使長(zhǎng)期用抗心律失常藥物，應(yīng)堅(jiān)持規(guī)范抗凝
3） 華發(fā)林為強(qiáng)
4） 高血壓合并房顫，增加腦卒中危險(xiǎn)
5） 阿司匹林僅適用于低危患者
6） 華發(fā)林的個(gè)體劑量差異很大，依據(jù)INR值和患者的臨床反應(yīng)（主要指出血）
7） 建議多用華發(fā)林，華發(fā)林與阿司匹林相比，華發(fā)林可明顯降低國(guó)人瓣膜房顫患者腦卒中的發(fā)生率，華發(fā)林組出血的發(fā)生率高于阿司匹林，少數(shù)出血并發(fā)癥發(fā)生在INR>3.0，INR2.0-3.0之間應(yīng)調(diào)整劑量
非抗心律失常藥物的抗心律失常作用
房顫的發(fā)生和維持機(jī)制復(fù)雜，大量的研究顯示房顫是一種自我延續(xù)心律失常，即所謂房顫連綴，研究認(rèn)為其中的主要機(jī)制是房顫引起了心房電重構(gòu)，在這其中也有心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)。
心房電重構(gòu)指房顫或快速心房率所誘發(fā)的有利于房顫維持和復(fù)發(fā)的心房電生理特性改變，主要包括心房有效不應(yīng)期及動(dòng)作電位時(shí)程的縮短，動(dòng)作電位傳導(dǎo)速度減慢，不應(yīng)期離散度增加。導(dǎo)致心房?jī)?nèi)折返環(huán)路波長(zhǎng)縮短，折返環(huán)數(shù)增加，房顫得以發(fā)生并維持。
心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，房顫或快速心房起搏可誘導(dǎo)心房結(jié)構(gòu)改變。臨床上房顫多見(jiàn)于心房擴(kuò)大的患者，而且心房增大的患者不易復(fù)律或復(fù)律后不易維持，房顫復(fù)律后心房收縮功能明顯下降。心衰組發(fā)生了明顯的心房組織纖維化，心力衰竭恢復(fù)后心房纖維化依然存在。有作者認(rèn)為，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是實(shí)驗(yàn)性心衰模型導(dǎo)致房顫維持的罪魁禍?zhǔn)住?/P>
血管緊張素II可能在房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)中起重要作用。心房肌細(xì)胞表面有AT-II受體分布。該受體有兩種亞型：AT1-R和AT2-R。有人在狗房顫模型中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用AT1-R拮抗劑坎地沙坦可明顯縮短房顫平均持續(xù)時(shí)間，右心耳向低位右房的傳導(dǎo)時(shí)間明顯縮短，同時(shí)坎地沙坦可減輕心房間質(zhì)纖維化，依貝沙坦延長(zhǎng)房顫患者電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律的時(shí)間，作者強(qiáng)調(diào)，抑制心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)比單獨(dú)減少心房電重構(gòu)對(duì)預(yù)防房顫復(fù)發(fā)更有效。
有關(guān)ARB在房顫預(yù)防中的研究似更有價(jià)值，在人體中的觀(guān)察，Madrid等在154例持續(xù)AF>7天患者中，隨機(jī)二組分別給胺碘酮或胺碘酮＋依貝沙坦治療，在復(fù)律為竇性后（藥物或電擊），繼續(xù)上述治療共12個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組AF復(fù)發(fā)率顯著較單純胺碘酮治療者更低（55.91％vs. 79.52％，P＝0.007）。 有關(guān)心力衰竭ARB治療的2項(xiàng)臨床試驗(yàn)Val-HeFT研究（5010例）及CHARM研究（7599例）中，分別在心衰患者中用頡沙坦及坎地沙坦治療2.5年及37.3個(gè)月，經(jīng)與安慰劑對(duì)比，頡沙坦組降低房顫新的發(fā)生19％（5.55％vs. 6.74%, P<0.05）。
LIFE試驗(yàn)（氯沙坦干預(yù)高血壓患者生存（LIFE）研究）
9193名合并左室肥厚的高血壓患者分別用氯沙坦或阿替洛爾為主治藥，經(jīng)4.8年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)氯沙坦顯著降低綜合終點(diǎn)發(fā)生。4.8年中，氯沙坦組新發(fā)生房顫者顯著較阿替洛爾組低（6.8/1000病人年vs. 10.1/1000病人年），房顫的發(fā)生降低33％（P<0.001），且這一作用獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，而新發(fā)房顫患者在隨后心血管事件較竇性患者顯著增加，使腦卒中增加約3倍，心衰住院增加約5倍。
未得到控制的高血壓病人心房纖顫的發(fā)生增加，抗高血壓的治療可以降低新發(fā)的心房纖顫。LIFE研究的一個(gè)驚人的結(jié)果是基于氯沙坦的治療降低致命和非致命的中風(fēng)達(dá)25％。氯沙坦治療有房顫病史的患者組中風(fēng)減少45％（每1000例病人年的隨訪(fǎng)中24.1比46.5例中風(fēng)），可以部分解釋這一結(jié)果，但是也能反映出降低新發(fā)心房纖顫的好處。
在同等的降壓情況下，與阿替洛爾相比，氯沙坦減少新發(fā)心房纖顫的發(fā)生率達(dá)33％，能更長(zhǎng)期維持竇性節(jié)律。
最早的觀(guān)察在TRACE研究中，發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死伴心功不全患者中，隨機(jī)用群多普利與安慰劑對(duì)照治療2-4年發(fā)現(xiàn)經(jīng)ACEI治療，新房顫減少55％（P<0.05）。
在SOLVD研究中，依拉普利減少心房纖顫達(dá)78％，部分病例的回顧性分析也證明，在心衰患者中，經(jīng)依拉普利治療，3年內(nèi)房顫的發(fā)生顯著較安慰劑組低（5.4％vs. 24％，P<0.0001）。
機(jī)制可能是ACEI或ARB對(duì)高血壓伴左室肥厚，對(duì)心房和心室肥大有消退作用，減少左房結(jié)構(gòu)重塑（包括電重塑），防止心房纖顫的發(fā)展。
在這些研究結(jié)果顯示，在這些互不相關(guān)的臨床研究中，不同疾病人群中都重復(fù)出現(xiàn)同一現(xiàn)象即RAAS抑制藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用使這些疾病人群中AF新發(fā)生或復(fù)發(fā)顯著減少。11項(xiàng)薈萃分析，56308例用RAAS抑制，經(jīng)治療后房顫新的發(fā)生或復(fù)發(fā)在A(yíng)CEI組降低28％（P＝0.01），ARB組為29％（P=0.0002）。在不同疾病類(lèi)型分析中，以心衰患者中預(yù)防效果最顯著（降低40％，P=0.007），且可能隨射血分?jǐn)?shù)值降低療效更好。而高血壓組最差（降低12％，P＝0.4），但其中高血壓伴左室肥厚組（LIFE）有顯著的新發(fā)房顫的降低。作者結(jié)論認(rèn)為ACEI和ARB對(duì)心房顫動(dòng)的預(yù)防有效，獲益主要在心力衰竭或高血壓伴左室肥厚患者中，對(duì)于復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)防前景看好。 | 
