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姓名：張君戎 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-29 郵件： 《談?wù)劺夏耆瞬坏湫偷募毙孕募」Ｈ��?通常典型的急性心肌梗塞均能迅速確診，但遇到老年人臨床表現(xiàn)不典型者，則可能造成誤診或漏診。一、首發(fā)癥狀不典型的急性心肌梗塞：男，67歲，病例號(hào)21371。1981年6月14日住院。繼往有高血壓病史，緣于6小時(shí)前食桃子10個(gè)（約2市斤），食后漸感上腹脹痛、惡心，繼之頭暈、乏力、出汗，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物500毫升，解柏油樣大便。急測(cè)血壓90/60mmHg，脈搏110次/分，血色素9克%，大便隱血（＋＋＋＋），診斷為急性胃出血。立即輸液及止血治療，一日后患者癥狀仍未減輕，并出現(xiàn)胸悶、心悸、煩躁，血壓降至80/50 mmHg，心率75次/分，心律不齊，心音弱；作心電圖發(fā)現(xiàn)急性前間壁心肌梗塞，頻發(fā)室性早博；血沉40毫米/小時(shí)；血清谷草轉(zhuǎn)氨酶120單位。按急性心肌梗塞治療，靜滴極化液、丹參等藥物，病情仍不奏效，患者再度發(fā)生胃大出血，并發(fā)室性二聯(lián)律及休克后死亡。 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-25 郵件： 《不要忽視老年人不典型的急性心肌梗塞》 通常典型的急性心肌梗塞均能迅速確診，但遇到老年人臨床表現(xiàn)不典型者，則可能造成誤診或漏診。根據(jù)筆者多年的內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)老年人急性心肌梗塞的表現(xiàn)是多種多樣，不典型者容易漏診或誤診，一旦發(fā)病又會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至發(fā)生死亡。所以對(duì)老年人突發(fā)的胸悶、氣促、心悸、惡心、嘔吐、 牙痛、肩痛、上腹痛等癥狀，不能用其它原因來(lái)解釋的，應(yīng)警惕急性心肌梗塞；對(duì)一些心電圖變化不典型者，要警惕特殊類型的急性心肌梗塞（如心房梗塞、心內(nèi)膜下心肌梗塞等）。總之，遇到疑似病例應(yīng)常規(guī)作心電圖和血清酶檢查，并動(dòng)態(tài)觀察病情及心電圖的表現(xiàn)，以便迅速確診治療，減少老年人急性心肌梗塞的病死率！ （張君戎） 時(shí)間：2007-04-29 郵件： 討論（二）:心房梗塞被認(rèn)為是不典型心肌梗塞，由于心電圖改變比較細(xì)微，加之有關(guān)心臟病學(xué)記載又少，易被忽略。心房梗塞可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與心（室）肌梗塞并存，須借助心電圖診斷，其表現(xiàn)為：1、急性期P-Ta段及Ta抬高使P-R稍抬高，一般為0.5mm，若為降低P-R應(yīng)是水平型壓低＞1mm；2、 P 波可增寬、切跡、模糊、呈W或M型，Sanders認(rèn)為還可出現(xiàn)一個(gè)很深的心房Q波稱為Qa波（即出現(xiàn)一個(gè)明顯的起始負(fù)向波伴有直立為主的P波）；3、房性心律失常如房早、房速、房顫、房撲及心房分離。常見合并癥有附壁血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)系統(tǒng)栓塞、心房破裂和心臟傳導(dǎo)阻滯等。治療措施與心（室）肌梗塞基本相同，但應(yīng)特意重視控制房性心律失常以降低心房?jī)?nèi)壓力，防止房壁瘤、心房破裂等嚴(yán)重并發(fā)證的產(chǎn)生。本例一度出現(xiàn)頻發(fā)房性早博及房性心動(dòng)過速，這可能是心房梗塞區(qū)缺血性變影響了竇房結(jié)功能與心房應(yīng)激性及傳導(dǎo)系所致。本例多次心電圖顯示P-R間期延長(zhǎng)，反之隨著心房梗塞的圖形好轉(zhuǎn)，P-R間期亦恢復(fù)正常，這可用心房梗塞時(shí)激動(dòng)傳導(dǎo)上的功能障礙來(lái)解釋。本例在發(fā)生心房梗塞時(shí)還出現(xiàn)了Qa波，Sanders認(rèn)為此波產(chǎn)生的機(jī)制與心（室）肌梗塞時(shí)Q波的形成相似。筆者認(rèn)為在診斷老年人冠心病時(shí)，不可忽略心房梗塞的存在。 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-29 郵件： 討論（三）:心內(nèi)膜下心肌梗塞是無(wú)Q波型急性心肌梗塞的一種類型，有學(xué)者稱為不完全性心肌梗塞；常見于冠心病的老年患者，國(guó)內(nèi)張育君等在385例老年人心肌梗塞中，發(fā)現(xiàn)了8例占2.1%，明顯高于對(duì)照組的發(fā)生率（僅0.55%）；另?yè)?jù)報(bào)道在一組心臟、血管成形手術(shù)后的患者中，無(wú)Q波型急性心肌梗塞的發(fā)生率為Q波型的3倍。由于心電圖不出現(xiàn)異常Q波，僅有ST段和/或T波的改變，診斷往往比較困難，其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：1、特征性的心前區(qū)痛持續(xù)30分鐘以上；2、血清酶升高至少為正常上限的2倍；3、心電圖無(wú)病理性Q波，梗塞部位導(dǎo)聯(lián)ST段下降≥0.1mv和/或出現(xiàn)深寬而對(duì)稱的倒置T波（巨T倒置），持續(xù)72小時(shí)以上；4、以ST段升高為主，應(yīng)無(wú)病理性Q波，ST段呈單向曲線，并有ST-T演變，持續(xù)一周以上。治療與Q波型心肌梗塞基本相同，因出現(xiàn)房速、竇緩、心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率高于Q波型心肌梗塞，需引起重視，早期預(yù)后較好，但遠(yuǎn)期病死率卻與Q波型心肌梗塞基本相似，甚至更高。本例有急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和血清酶改變，多次心電圖均未出現(xiàn)異常Q波，心前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，T波深深倒置，在10多天里T波逐漸有規(guī)律地變淺，結(jié)合其它導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，以及患者14年后猝死，均符合急性心內(nèi)膜下心肌梗塞的特點(diǎn)。 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-29 郵件： 三、無(wú)Q波型的急性心肌梗塞: 男，60歲，病例號(hào)5028。緣于1989年2月20日午休時(shí)，突然胸悶、胸骨后壓榨樣感、臉色蒼白及出汗，持續(xù)約半小時(shí)。患者以往無(wú)類似發(fā)作史，兩年前健康體檢發(fā)現(xiàn)有高血壓，血壓146/100 mmHg，因無(wú)癥狀未予正規(guī)治療，平時(shí)愛吃高脂飲食。急作心電圖發(fā)現(xiàn)：S-T1、avL、V2、V3、V4、V5、V6下降0.1-0.2mv,T波Ⅰ、Ⅱ、avL、V2、V3、V4、V5、V6倒置，其中尤以V2、V3、V4、V5倒置深而尖。檢查：肥胖，血壓100/70 mmHg，心率76次/分，心律不齊，A2＞P2，心尖區(qū)Ⅲ級(jí)收縮期雜音，心界向左下長(zhǎng)大�；�驗(yàn)：血色素15.5克%，紅細(xì)胞469萬(wàn)，白細(xì)胞7300，中性66%，淋巴21%，嗜酸13%；血糖94mg%,膽固醇174mg%,甘油三酯136mg%血清乳酸脫氫酶1000單位。胸部照片為主動(dòng)脈增寬、延長(zhǎng)，左心室擴(kuò)大。鑒于臨床表現(xiàn)、心電圖及血清酶改變，診斷為心內(nèi)膜下心肌梗塞，按急性心肌梗塞治療，三天后心電圖S-T V2、V3、V4、V5、V6下降更顯著，達(dá)0.15-0.3mv；在以后第6天及第10天的心電圖中，各導(dǎo)聯(lián)倒置的T波逐漸變淺，S-T基本恢復(fù)正常。經(jīng)隨訪患者14年后猝死家中。 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-29 郵件： 二、心電圖不典型的急性心肌梗塞：男，88歲，病例號(hào)20135。因心悸、氣促伴雙下肢水腫一周，于1982年5月20日入院。過去5年間經(jīng)常發(fā)生心絞痛，現(xiàn)診為冠心病。檢查：重病容、高枕位，頸靜脈怒張，心率100次/分，心律不齊，強(qiáng)弱不均，心界向左下長(zhǎng)大，雙肺底存在濕鳴，雙下肢膝以下凹限性水腫。胸部透視發(fā)現(xiàn)左心室明顯擴(kuò)大，有肺水腫征象；心電圖顯示心肌缺血，頻發(fā)多源性室性早博及房性早博。經(jīng)靜脈注西地蘭，同時(shí)靜滴利多卡因和鉀鹽，當(dāng)晚室性早博消失，僅偶發(fā)房性早博，心功改善�；颊甙朐潞笥滞蝗恍貝�、呼吸困難、面色蒼白及出汗，測(cè)血壓由原來(lái)的110/70 mmHg降至80/60mmHg，心率71次/分，心律不齊，再作心電圖表現(xiàn)如下：在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中P波之前有明顯的起始負(fù)向波伴直立為主的P波，P波Ⅱ、Ⅲ、avF有切跡，呈W型、時(shí)限＞0.08秒， P-R＞0.21秒，P-R段呈弓背抬高＞0.5mm, P同P-R段間角變銳；此外S-TⅠ、Ⅱ下移0.05mv,V3、V5下移達(dá)0.2mv,T 波V1直立V3、V5雙向，其余導(dǎo)聯(lián)T波均低平；再次出現(xiàn)頻發(fā)室性早博及房性早博。以上臨床表現(xiàn)及心電圖特征符合心房梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按心肌梗塞處理，一周后病情好轉(zhuǎn)，血壓回升至120/70mmHg，心率75次/分，心律齊，P及P-Ta基本正常。連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，一月后P及P-Ta均恢復(fù)正常。 姓名：張君戎時(shí)間：2007-04-29 郵件： 討論（一）: 急性心肌梗塞的典型癥狀有胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛，病人以胸痛就醫(yī)常可得到及時(shí)診治，但老年人癥狀多不典型可無(wú)明顯胸痛，則可能發(fā)生上腹痛等胃腸癥狀，易被誤診。本例系急性前間壁心肌梗塞，在發(fā)病時(shí)首先出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔血、黑便等癥狀，由于明顯的失血征掩蓋了其它癥狀，被簡(jiǎn)單地診斷為急性胃出血，忽視了心臟情況而誤診、耽誤治療。本例若能在初診時(shí)，注意詢問有關(guān)病史，作好心臟查體和鑒別診斷，盡早檢查心電圖，誤診是可以避免的。筆者認(rèn)為須注意以下幾點(diǎn)：1、上腹痛的病人，除考慮腹腔臟器病變外，特別對(duì)老年人要考慮有無(wú)心肌梗塞的可能，有不少心肌梗塞病人以往可無(wú)心絞痛發(fā)作史；2、飽餐除可誘發(fā)胃炎、膽囊炎、胰腺炎等病外，亦可在冠心病患者中誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗塞；3、惡心、嘔吐是心肌梗塞的常見癥狀之一，故不要片面地認(rèn)為惡心、嘔吐就是胃腸疾病，應(yīng)注意鑒別；4、在上腹疼痛時(shí)很快又出現(xiàn)休克征象，除考慮出血、穿孔外，不要忘記排除心肌梗塞；據(jù)報(bào)道特發(fā)性胃出血被認(rèn)為是急性心肌梗塞的并發(fā)癥之一，這種胃出血的原因是由于心肌梗塞后血循環(huán)障礙，引起胃肌肉緊張度減弱和胃粘膜缺氧所致；從本例先后兩次發(fā)生胃出血情況來(lái)看是符合的。