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淺談老年人心肌梗塞
發(fā)布日期:2007-04-29     信息來源:     作者:張君戎    瀏覽次數(shù): 9561 次

姓名:張君戎 姓名:張君戎時間:2007-04-29 郵件: 《談談老年人不典型的急性心肌梗塞》 通常典型的急性心肌梗塞均能迅速確診,但遇到老年人臨床表現(xiàn)不典型者,則可能造成誤診或漏診。一、首發(fā)癥狀不典型的急性心肌梗塞:男,67歲,病例號21371。1981年6月14日住院。繼往有高血壓病史,緣于6小時前食桃子10個(約2市斤),食后漸感上腹脹痛、惡心,繼之頭暈、乏力、出汗,嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物500毫升,解柏油樣大便。急測血壓90/60mmHg,脈搏110次/分,血色素9克%,大便隱血(++++),診斷為急性胃出血。立即輸液及止血治療,一日后患者癥狀仍未減輕,并出現(xiàn)胸悶、心悸、煩躁,血壓降至80/50 mmHg,心率75次/分,心律不齊,心音弱;作心電圖發(fā)現(xiàn)急性前間壁心肌梗塞,頻發(fā)室性早博;血沉40毫米/小時;血清谷草轉(zhuǎn)氨酶120單位。按急性心肌梗塞治療,靜滴極化液、丹參等藥物,病情仍不奏效,患者再度發(fā)生胃大出血,并發(fā)室性二聯(lián)律及休克后死亡。 姓名:張君戎時間:2007-04-25 郵件: 《不要忽視老年人不典型的急性心肌梗塞》 通常典型的急性心肌梗塞均能迅速確診,但遇到老年人臨床表現(xiàn)不典型者,則可能造成誤診或漏診。根據(jù)筆者多年的內(nèi)科臨床經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)老年人急性心肌梗塞的表現(xiàn)是多種多樣,不典型者容易漏診或誤診,一旦發(fā)病又會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,甚至發(fā)生死亡。所以對老年人突發(fā)的胸悶、氣促、心悸、惡心、嘔吐、 牙痛、肩痛、上腹痛等癥狀,不能用其它原因來解釋的,應警惕急性心肌梗塞;對一些心電圖變化不典型者,要警惕特殊類型的急性心肌梗塞(如心房梗塞、心內(nèi)膜下心肌梗塞等)?傊,遇到疑似病例應常規(guī)作心電圖和血清酶檢查,并動態(tài)觀察病情及心電圖的表現(xiàn),以便迅速確診治療,減少老年人急性心肌梗塞的病死率! (張君戎) 時間:2007-04-29 郵件: 討論(二):心房梗塞被認為是不典型心肌梗塞,由于心電圖改變比較細微,加之有關心臟病學記載又少,易被忽略。心房梗塞可單獨出現(xiàn),也可與心(室)肌梗塞并存,須借助心電圖診斷,其表現(xiàn)為:1、急性期P-Ta段及Ta抬高使P-R稍抬高,一般為0.5mm,若為降低P-R應是水平型壓低>1mm;2、 P 波可增寬、切跡、模糊、呈W或M型,Sanders認為還可出現(xiàn)一個很深的心房Q波稱為Qa波(即出現(xiàn)一個明顯的起始負向波伴有直立為主的P波);3、房性心律失常如房早、房速、房顫、房撲及心房分離。常見合并癥有附壁血栓形成、肺栓塞、體循環(huán)系統(tǒng)栓塞、心房破裂和心臟傳導阻滯等。治療措施與心(室)肌梗塞基本相同,但應特意重視控制房性心律失常以降低心房內(nèi)壓力,防止房壁瘤、心房破裂等嚴重并發(fā)證的產(chǎn)生。本例一度出現(xiàn)頻發(fā)房性早博及房性心動過速,這可能是心房梗塞區(qū)缺血性變影響了竇房結(jié)功能與心房應激性及傳導系所致。本例多次心電圖顯示P-R間期延長,反之隨著心房梗塞的圖形好轉(zhuǎn),P-R間期亦恢復正常,這可用心房梗塞時激動傳導上的功能障礙來解釋。本例在發(fā)生心房梗塞時還出現(xiàn)了Qa波,Sanders認為此波產(chǎn)生的機制與心(室)肌梗塞時Q波的形成相似。筆者認為在診斷老年人冠心病時,不可忽略心房梗塞的存在。 姓名:張君戎時間:2007-04-29 郵件: 討論(三):心內(nèi)膜下心肌梗塞是無Q波型急性心肌梗塞的一種類型,有學者稱為不完全性心肌梗塞;常見于冠心病的老年患者,國內(nèi)張育君等在385例老年人心肌梗塞中,發(fā)現(xiàn)了8例占2.1%,明顯高于對照組的發(fā)生率(僅0.55%);另據(jù)報道在一組心臟、血管成形手術(shù)后的患者中,無Q波型急性心肌梗塞的發(fā)生率為Q波型的3倍。由于心電圖不出現(xiàn)異常Q波,僅有ST段和/或T波的改變,診斷往往比較困難,其診斷標準可歸納為:1、特征性的心前區(qū)痛持續(xù)30分鐘以上;2、血清酶升高至少為正常上限的2倍;3、心電圖無病理性Q波,梗塞部位導聯(lián)ST段下降≥0.1mv和/或出現(xiàn)深寬而對稱的倒置T波(巨T倒置),持續(xù)72小時以上;4、以ST段升高為主,應無病理性Q波,ST段呈單向曲線,并有ST-T演變,持續(xù)一周以上。治療與Q波型心肌梗塞基本相同,因出現(xiàn)房速、竇緩、心臟傳導阻滯的發(fā)生率高于Q波型心肌梗塞,需引起重視,早期預后較好,但遠期病死率卻與Q波型心肌梗塞基本相似,甚至更高。本例有急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和血清酶改變,多次心電圖均未出現(xiàn)異常Q波,心前導聯(lián)ST段明顯下降,T波深深倒置,在10多天里T波逐漸有規(guī)律地變淺,結(jié)合其它導聯(lián)ST-T改變,以及患者14年后猝死,均符合急性心內(nèi)膜下心肌梗塞的特點。 姓名:張君戎時間:2007-04-29 郵件: 三、無Q波型的急性心肌梗塞: 男,60歲,病例號5028。緣于1989年2月20日午休時,突然胸悶、胸骨后壓榨樣感、臉色蒼白及出汗,持續(xù)約半小時。患者以往無類似發(fā)作史,兩年前健康體檢發(fā)現(xiàn)有高血壓,血壓146/100 mmHg,因無癥狀未予正規(guī)治療,平時愛吃高脂飲食。急作心電圖發(fā)現(xiàn):S-T1、avL、V2、V3、V4、V5、V6下降0.1-0.2mv,T波Ⅰ、Ⅱ、avL、V2、V3、V4、V5、V6倒置,其中尤以V2、V3、V4、V5倒置深而尖。檢查:肥胖,血壓100/70 mmHg,心率76次/分,心律不齊,A2>P2,心尖區(qū)Ⅲ級收縮期雜音,心界向左下長大;灒貉15.5克%,紅細胞469萬,白細胞7300,中性66%,淋巴21%,嗜酸13%;血糖94mg%,膽固醇174mg%,甘油三酯136mg%血清乳酸脫氫酶1000單位。胸部照片為主動脈增寬、延長,左心室擴大。鑒于臨床表現(xiàn)、心電圖及血清酶改變,診斷為心內(nèi)膜下心肌梗塞,按急性心肌梗塞治療,三天后心電圖S-T V2、V3、V4、V5、V6下降更顯著,達0.15-0.3mv;在以后第6天及第10天的心電圖中,各導聯(lián)倒置的T波逐漸變淺,S-T基本恢復正常。經(jīng)隨訪患者14年后猝死家中。 姓名:張君戎時間:2007-04-29 郵件: 二、心電圖不典型的急性心肌梗塞:男,88歲,病例號20135。因心悸、氣促伴雙下肢水腫一周,于1982年5月20日入院。過去5年間經(jīng)常發(fā)生心絞痛,現(xiàn)診為冠心病。檢查:重病容、高枕位,頸靜脈怒張,心率100次/分,心律不齊,強弱不均,心界向左下長大,雙肺底存在濕鳴,雙下肢膝以下凹限性水腫。胸部透視發(fā)現(xiàn)左心室明顯擴大,有肺水腫征象;心電圖顯示心肌缺血,頻發(fā)多源性室性早博及房性早博。經(jīng)靜脈注西地蘭,同時靜滴利多卡因和鉀鹽,當晚室性早博消失,僅偶發(fā)房性早博,心功改善;颊甙朐潞笥滞蝗恍貝灐⒑粑щy、面色蒼白及出汗,測血壓由原來的110/70 mmHg降至80/60mmHg,心率71次/分,心律不齊,再作心電圖表現(xiàn)如下:在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)中P波之前有明顯的起始負向波伴直立為主的P波,P波Ⅱ、Ⅲ、avF有切跡,呈W型、時限>0.08秒, P-R>0.21秒,P-R段呈弓背抬高>0.5mm, P同P-R段間角變銳;此外S-TⅠ、Ⅱ下移0.05mv,V3、V5下移達0.2mv,T 波V1直立V3、V5雙向,其余導聯(lián)T波均低平;再次出現(xiàn)頻發(fā)室性早博及房性早博。以上臨床表現(xiàn)及心電圖特征符合心房梗塞的診斷標準,按心肌梗塞處理,一周后病情好轉(zhuǎn),血壓回升至120/70mmHg,心率75次/分,心律齊,P及P-Ta基本正常。連續(xù)心電圖監(jiān)護,一月后P及P-Ta均恢復正常。 姓名:張君戎時間:2007-04-29 郵件: 討論(一): 急性心肌梗塞的典型癥狀有胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛,病人以胸痛就醫(yī)?傻玫郊皶r診治,但老年人癥狀多不典型可無明顯胸痛,則可能發(fā)生上腹痛等胃腸癥狀,易被誤診。本例系急性前間壁心肌梗塞,在發(fā)病時首先出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔血、黑便等癥狀,由于明顯的失血征掩蓋了其它癥狀,被簡單地診斷為急性胃出血,忽視了心臟情況而誤診、耽誤治療。本例若能在初診時,注意詢問有關病史,作好心臟查體和鑒別診斷,盡早檢查心電圖,誤診是可以避免的。筆者認為須注意以下幾點:1、上腹痛的病人,除考慮腹腔臟器病變外,特別對老年人要考慮有無心肌梗塞的可能,有不少心肌梗塞病人以往可無心絞痛發(fā)作史;2、飽餐除可誘發(fā)胃炎、膽囊炎、胰腺炎等病外,亦可在冠心病患者中誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗塞;3、惡心、嘔吐是心肌梗塞的常見癥狀之一,故不要片面地認為惡心、嘔吐就是胃腸疾病,應注意鑒別;4、在上腹疼痛時很快又出現(xiàn)休克征象,除考慮出血、穿孔外,不要忘記排除心肌梗塞;據(jù)報道特發(fā)性胃出血被認為是急性心肌梗塞的并發(fā)癥之一,這種胃出血的原因是由于心肌梗塞后血循環(huán)障礙,引起胃肌肉緊張度減弱和胃粘膜缺氧所致;從本例先后兩次發(fā)生胃出血情況來看是符合的。

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