關(guān)鍵詞：房顫 黃從新 展望
心房顫動（房顫）的研究在過去十五年取得了長足的進展，無論是對其機制還是治療方法的認識都日新月異。對房顫機制的研究成果主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、通過動物模型或在體的電生理標測，驗證了三大經(jīng)典機制的合理性；
2、提出了心房重構(gòu)的觀點，對房顫時心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)和離子重構(gòu)進行了深入探討；
3、首次確定了家族性房顫的基因。
房顫治療學(xué)的進展則包括：1、通過循證醫(yī)學(xué)研究證實了房顫抗凝治療的重要性，明確了危險分層和相應(yīng)的治療措施；2、系統(tǒng)比較了節(jié)律控制和頻率控制兩者策略的優(yōu)劣；3、經(jīng)導(dǎo)管消融快速發(fā)展，成為介入心臟病學(xué)的一大亮點。從上述研究成果看，房顫的研究已經(jīng)突破“瓶頸”，正處在一個快車道上面。那么未來5年，房顫研究的發(fā)展方向如何？可能會取得哪些進展呢？
首先，對家族性房顫基因的研究將會取得更大突破。家族性房顫是房顫中的一種特殊類型，發(fā)病呈現(xiàn)家族聚集性，與年齡無顯著相關(guān)性，多為常染色體隱性遺傳。包括Brugada R在內(nèi)的許多學(xué)者長期從事家族性房顫基因的研究，但始終未能準確定位。2003年，陳義漢等通過對一個四代家系的研究，首次報道了致家族性房顫的基因突變，并將房顫基因定位于11p15.5。2004年，Oberti C等報道了對一個呈常染色體隱性遺傳的家族性房顫大家系的研究，將該房顫基因定位于5p13，并發(fā)現(xiàn)房顫與P波增寬存在遺傳學(xué)聯(lián)系。這些發(fā)現(xiàn)進一步促進了對家族性房顫的研究，目前多個國家的學(xué)者已經(jīng)開始了大范圍的房顫家族的普查，通過各種手段尋找房顫家系。由于第三世界國家人口流動性相對較低，家族聚居性強，小地域內(nèi)通婚現(xiàn)象明顯，預(yù)計會有更多的大的房顫家系被發(fā)現(xiàn)。而相關(guān)的分析方法如基因組連鎖分析法已經(jīng)成熟，所以預(yù)計有更多的致房顫基因會被發(fā)現(xiàn)�！�
其次，房顫的基因治療將步入人們的視野。家族性房顫患者只占房顫總體患者的小部分，對家族性房顫進行基因定位的意義卻是巨大的。這些基因往往是編碼某個離子通道，基因表達異常導(dǎo)致組成某一種離子通道的蛋白質(zhì)缺失、結(jié)構(gòu)異�；蜻^多，最終影響的是離子通道的功能。染色體11p15.5位點異常就是導(dǎo)致KCNQ1基因錯義突變，并導(dǎo)致IKS，KCNQ1/KCNE1和KCNQ1/KCNE3鉀通道孔道區(qū)S140G氨基酸改變，使通道功能增強。因此，對家族性房顫基因定位不僅僅是明確了突變的位點，還能明確房顫時離子通道異常的原因所在。反之，對于其它類型房顫的離子通道異常，也可以追溯其可能存在的基因機制。這就為房顫的基因治療提供了靶點。房顫基因治療的策略可以針對突變基因，對其進行封閉、敲除、修飾或?qū)胝；颍灰部梢葬槍虮磉_的過程進行干預(yù)，通過影響基因轉(zhuǎn)錄和翻譯最終使異常的通道蛋白質(zhì)生成減少。目前的分子生物學(xué)技術(shù)是比較成熟的，在異常基因得到明確的情況下，上述方法都可以嘗試。但可以遇見的是，未來5年很可能只會停留在實驗室階段，早期的研究可能僅限于培養(yǎng)皿中，通過大量的研究工作尋找出初步的針對致病基因的治療策略，再進行動物實驗對這些策略加以驗證。房顫的基因治療將是一個長期、艱苦的探索過程，許多困難如難以確定有效靶點、效果的不確切性、甚至倫理學(xué)因素都可能給其帶來很多阻礙，但這個研究方向?qū)掷m(xù)發(fā)展下去�！�
第三、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療將會得到進一步發(fā)展。目前經(jīng)導(dǎo)管消融是發(fā)展最迅速，也是最有希望根治房顫的手段。經(jīng)過十余年的不懈努力，已經(jīng)形成了節(jié)段性肺靜脈電隔離（segmental pulmonary vein isolation， SPVI）、環(huán)肺靜脈消融（circumferential ablation of pulmonary vein， CAPV）、心房復(fù)雜碎裂電位（complex fractionated atrial electrogram， CFAE）消融、神經(jīng)節(jié)叢消融等術(shù)式，從歷年的注冊資料分析，消融治療的成功率正逐步上升，對陣發(fā)性房顫的成功率已經(jīng)達到90%以上，適應(yīng)證也在謹慎地拓寬。預(yù)計未來5年，經(jīng)導(dǎo)管消融房顫的發(fā)展有下列趨勢：1、復(fù)合術(shù)式將成為主流。雖然已經(jīng)認識到，肺靜脈或入心靜脈是房顫消融的主要靶點，但是僅僅隔離入心靜脈不足以治療大部分房顫，尤其是持續(xù)性和陣發(fā)性房顫，針對心房基質(zhì)的消融策略越來越受到重視。在SPVI或CAPV的基礎(chǔ)上，或增加輔助徑線，或行CFAE消融，或消融神經(jīng)節(jié)叢，或綜合上述多種術(shù)式，是進一步提高消融成功率的關(guān)鍵。2、房顫消融的循證醫(yī)學(xué)將快速發(fā)展。由于房顫消融技術(shù)復(fù)雜，操作難度大，對手術(shù)設(shè)備和術(shù)者的經(jīng)驗要求較高，導(dǎo)致各電生理中心的結(jié)果相差較大，很難根據(jù)現(xiàn)有的資料對目前房顫消融各種術(shù)式進行合理評價。針對不同術(shù)式或復(fù)合術(shù)式進行多中心、隨機對照的臨床研究，有助評判現(xiàn)有術(shù)式的優(yōu)劣，探討進一步改進的方法，從而對消融策略進行優(yōu)化。3、新型標測系統(tǒng)將進一步發(fā)展并用于臨床�，F(xiàn)有的CARTO系統(tǒng)和Ensite Navix系統(tǒng)等三維標測系統(tǒng)可以為術(shù)者提供較為直觀的心房和入心靜脈三維圖像，MERGE技術(shù)則進一步將多排CT或磁共振獲得的影像與三維標測系統(tǒng)獲取的解剖圖像結(jié)合，可以更清楚地顯示與消融密切相關(guān)的信息，如心耳與肺靜脈交界處、肺靜脈開口的具體位置等，從而大大提高了消融的精確性。目前還有兩者系統(tǒng)正在研試用之中，一種是CARTO-Sound技術(shù)，是將超聲影像與CARTO標測技術(shù)相結(jié)合；另一種是三維旋轉(zhuǎn)造影成像術(shù)（3D rotational angiography），將多角度的造影圖像組合成三維立體圖像，這兩者技術(shù)的效果尚在驗證之中。4、磁導(dǎo)航技術(shù)（Magnetic Navigation Techniques：MNT）將發(fā)揮更大的作用。相對傳統(tǒng)的導(dǎo)管消融，MNT具有明顯的優(yōu)勢。MNT實現(xiàn)了消融治療的遙控操作，術(shù)者無須穿戴厚重的鉛衣，無須立于導(dǎo)管床旁，減輕了術(shù)者的疲勞和受X線照射的劑量。與普通消融導(dǎo)管前段僵硬、只能單向或雙向彎曲相比，磁性導(dǎo)管前段柔軟，可多方向自由彎曲和旋轉(zhuǎn)。一方面減少了機械刺激誘發(fā)的心律失常，降低了導(dǎo)管穿透心壁的可能，病人的安全性增加；另一方面可以到達傳統(tǒng)導(dǎo)管不易觸及的部位，自動旋轉(zhuǎn)便于實施環(huán)行標測和線性消融。而且，導(dǎo)管依據(jù)計算機軟件操作，自動化程度高，可以實施1°的精度偏轉(zhuǎn)和彎曲，以1mm的精度進退，準確性高。其存儲記憶功能可自動重復(fù)線形消融。磁場外力的存在使磁性導(dǎo)管與組織的貼靠良好和穩(wěn)定，不受呼吸和心律改變的影響。這些優(yōu)勢都可以使房顫消融達到更加精確、并發(fā)癥更低的效果。由于以MNT為基礎(chǔ)的設(shè)備價格昂貴，目前還不能推廣試用，但可以遇見，未來其在房顫消融中會起到更大的作用�！�
第四、房顫的藥物治療或?qū)⒂兴黄�。房顫的藥物治療包括兩個方面，即藥物復(fù)律或控制心室率加抗凝治療。對于前者而言，恢復(fù)竇律給患者帶來的益處是顯而易見的，但目前抗心律失常藥物的副作用往往抵消了恢復(fù)竇律帶來的效益。胺碘酮是目前轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律較好的藥物，但存在甲狀腺功能異常等副作用，其原因是分子結(jié)構(gòu)中含碘。與胺碘酮類似但不含碘元素的新抗心律失常藥物決奈達龍正在進行最后的臨床試驗。如果上市，決奈達龍可以避免胺碘酮的部分副作用。但其對離子通道作用導(dǎo)致的副作用仍然不可避免。另外，由于房顫具有自我維持的機制，對決奈達龍維持竇律的遠期效果不能抱太大希望。通道選擇性強、心房選擇性高、副作用小的治療房顫的藥物雖然在探索之中，但近期內(nèi)沒有研制出來的跡象。就抗凝治療而言，目前廣泛應(yīng)用的華法林由于其出血并發(fā)癥發(fā)生率較高、需要監(jiān)測INR等原因，患者依從性不高。針對上述缺點，新的抗凝藥物一直在研制之中。Ximelagatran直接抑制凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成不溶的纖維蛋白，有良好的抗血栓活性及穩(wěn)定的藥代動力學(xué)性質(zhì)，無需進行藥物劑量調(diào)整和常規(guī)的凝血指標監(jiān)測，也經(jīng)歷也多個臨床試驗的研究，本來極有希望取代華法林成為房顫抗凝治療的常規(guī)藥物。但由于其肝毒性而折戟沉沙，未被FDA批準上市。另外，Apixaban等藥物也進入了臨床研究，但其效果尚未可知�？偟膩碚f，積極研發(fā)新型有效、副作用低、無需監(jiān)測的抗凝治療是未來5年的發(fā)展方向。但即使研制出來，對房顫也只是一種姑息治療，患者仍然需要承擔高額的醫(yī)藥費用，與其如此，不如轉(zhuǎn)復(fù)為竇律更能使患者獲益�！ �
最后，未來5年對心房重構(gòu)的研究還會繼續(xù)。雖然目前對導(dǎo)致房顫的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、電重構(gòu)和離子通道重構(gòu)有了廣泛的了解，對心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的研究已經(jīng)細致到線粒體等各個細胞器、對電重構(gòu)的研究也深入到分子水平，但還沒有明確在房顫發(fā)生、發(fā)展過程中，哪些重構(gòu)是最直接的、最關(guān)鍵的動因。而神經(jīng)體液因子在心房重構(gòu)中到底扮演的角色也未明確，近期的研究提示迷走神經(jīng)在房顫發(fā)生中起著重要作用，迷走神經(jīng)張力的改變和迷走神經(jīng)節(jié)叢之間相互作用的失衡可能是房顫的始動因素。但由于房顫機制的復(fù)雜性，筆者認為，不能過分強調(diào)某一類機制在房顫發(fā)生中的作用。房顫的發(fā)生應(yīng)是多種機制共同作用的結(jié)果，在不同病因?qū)е碌姆款�，其始動機制可能不同�！ 】傊�，房顫的研究正在快速發(fā)展之中，在房顫的基因機制、基因治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療方面可能會有較大突破。而在藥物治療和心房重構(gòu)方面，更多的研究成果將會呈現(xiàn)在人們面前。未來5年，能否最終闡明房顫的機制，尋找到行之有效的辦法根治房顫，我們正拭目以待。推薦給好友收藏此文新手幫助打印關(guān)閉加到網(wǎng)摘： | 
