急性心功能不全(AHF)的診段和處理
一、定義和常見病因定義：心力衰竭（心衰）是具有典型癥狀與體征和心臟結構或功能異常的臨床綜合癥，心衰有很多分類方法。
急性心衰是心衰癥狀急性開始或變化，導致需要緊急治療的心力衰竭。急性心衰可能是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰出現(xiàn)惡化。
患者可伴有癥狀或體征惡化或表現(xiàn)為緊急狀態(tài)，如急性肺水腫，許多心性或非心性均可促發(fā)急性心衰。
AHF主要特點是肺水腫，某些患者可表現(xiàn)為心輸出降低及組織的低灌注
病因：表1. 急性心力衰竭的病因及誘因 —————————————————————————————————— 缺血性心臟病 急性冠脈綜合征 右室梗塞 急性心肌梗死的機械性并發(fā)癥 貧血 心臟瓣膜病 瓣膜狹窄 心內(nèi)膜炎 瓣膜 流 主動脈夾層 心肌病 急性心肌炎 圍產(chǎn)期心肌病 高血壓/心律失常 循環(huán)衰竭 敗血癥 甲狀腺毒癥 肺栓塞 慢性心衰急性失代償 容量負荷過度 不遵醫(yī)囑 感染（尤其肺炎） 腦血管 手術 腎功不全 哮喘 慢阻肺 藥物濫用 酗酒 ———————————————————————————————————— 心衰癥狀可能會由于伴隨非心血管疾病而加劇，如阻塞性肺疾病或共同患有的終末器官疾病，特別是腎功能不全。
二、臨床分類 根據(jù)心臟排血功能減退的程度、速度和持續(xù)時間的不同，以及代償功能的差別有下列六種分類表現(xiàn)，但各型之間常有一重疊。
（一）慢性心衰急性加重。表現(xiàn)為慢性心衰的惡化，呈現(xiàn)嚴重呼吸窘迫，全身與肺瘀血，處理與急性肺水腫相同�！ �
（二）心源性休克：由于心臟排血功能低下導致心排血量不足而引起的休克，稱為心原性休克。收縮壓降低（小予90mmHg或平均動脈壓下降大于30mmHg） , 少尿或無尿 （小予0、5ml/kg/h），心律紊亂較常見。
（三）急性肺水腫為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然、嚴重氣急；端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，�？┏雠菽瓨犹�。發(fā)作時心率、脈搏增快，血壓在起始時可升高，以后降至正�；虻陀谡�。兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音。心尖部可聽到奔馬律。X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展。急性肺水腫早期肺間質(zhì)水腫階段可無上述典型的臨床和X線表現(xiàn)，而僅有氣促、陣陣咳嗽、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音，如及時作出診斷并采取治療措施，可以避免發(fā)展成肺泡性肺水腫。 （四）急性冠脈綜合征伴心衰患者中大約15%的人有心衰的癥狀和體征。常伴有心律失常（心動過緩、房顫、室性心律。）
（五）高血壓型心衰。有心衰癥狀伴高血壓, 收縮功能相對正常，肺充血而全身淤血。
（六）心原性休克，典型表現(xiàn)為收縮壓降低，<90mmHg，平均動脈壓下降，少尿，或伴心律正常，迅速發(fā)生器官灌注不足與肺充血。
三、體格檢查.輔助檢查
1、體格檢查：氣短，聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音而構成奔馬律。肺動脈瓣第二心音亢進。血壓測定可發(fā)現(xiàn)病人可有一過性的高血壓，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降�！ �
2、心電圖檢查：心電圖可顯示出病人心率加快，多種心律失常，LVH，束支阻滯，ST-T變化�！ �
3、X光檢查：可顯示出心影的大小及外形，間接反映心臟的功能，也可以診斷有無肺淤血。
4、超聲心動圖檢查：可更準確的 各心腔大小的變化及心瓣膜結構及功能情況。還可以用于估計心臟的收縮和舒張功能。
5、實驗室檢查 發(fā)病早期 腦鈉肽（BNP）可正常，AHF參考值尚不明確。無ACS者肌鈣蛋白也可輕度升高，低鈉，高尿素與肌酐均為預后不良指針。血氣分析可了解血氧，呼吸功能及酸堿平衡，酸中毒與CO2儲留為預后不良指針。
四、診斷和鑒別診斷診斷急性心衰主要根據(jù)癥狀體征和臨床檢查結果。
如病史、物理檢查、心電圖、胸部X光片、超聲心動圖以及實驗室檢查、血氣分析和特異性生物標記來確認和完善診斷。
新發(fā)急性心衰或慢性心衰的急性失代償診斷程序均類似。根據(jù)典型癥狀、體征，一般較易診斷�！ �
急性肺水腫喘息（心源性哮喘），需與肺源性哮喘鑒別。前者多見于老年人，有心臟病史，發(fā)作時強迫坐位，咯粉紅色泡沫樣痰，肺部干濕性啰音，心尖部可聞及奔馬律。后者常有肺氣腫征，心臟正常，肺部以哮鳴音為主，咳白黏痰后呼吸困難�？删徑狻ＤX鈉素（BNP）測定對診斷有幫助，急性心衰早期可正常。
五、急性心衰的治療
1. 目的：
急診目標（ED/ICU/CCU）： 改善癥狀 恢復供氧 改善器官灌注和血流動力學 減少心源性腎功能損害 減少住重癥監(jiān)護室的時間短期目標（住院）：
穩(wěn)定患者病情和選擇治療策略 開始對延長預后的藥物治療 對合適的患者選擇器械治療 縮短住院時間長期和出院后治療目標：
制定后續(xù)治療計劃 教育和建議改善合適的生活方式 提供完善的二級預防 避免再住院 改善生存質(zhì)量
2. 處理流程：緩解癥狀的治療 ↓ 胸部不適、疼痛→ 是 → 鎮(zhèn)靜、止痛
↓ 肺水腫 → 是 → 藥物治療，利尿劑/血管擴張劑 ↓ 動脈血氧飽和<95% → 是 → 增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣 (CPAP),無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，機械通氣
↓ 正常心率和心律 → 否 → 抗心律失常、電復律
3. 方法：
體位
供氧非創(chuàng)傷性通氣
嗎啡
應用袢利尿劑
加壓藥物血管擴張劑
正性肌力藥物
慢性心衰急性代償之ACEI/ARB與β阻滯劑應用
其他治療急診治療的首要目的是改善癥狀和穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)
首先根據(jù)病因給予相應的處理。
（一）心原性休克大多數(shù)較短暫，但有反復發(fā)作的可能。治療應包括預防發(fā)作�；柝拾l(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，�？删徑�。由于房室瓣口被血栓或腫瘤阻塞者，發(fā)作時改變體位可能使阻塞減輕或發(fā)作中止。由嚴重心律失常引起者，應迅速控制心律失常。徹底治療在于去除病因，如手術解除流出道梗阻、切除血栓或腫瘤、控制心律失常發(fā)作等。
（二）心原性休克應用正性肌力藥后血壓仍然低于90mmHg時建議補液（250ml/10min）。如果正性肌力藥不能恢復收縮壓、機體持續(xù)低灌注，要謹慎的加用去甲腎上腺素。如果患者狀況仍不平穩(wěn)，可考慮應用IABP和氣管插管，甚至可考慮置入左室輔助裝置，特別是那些急性心衰可能逆轉(zhuǎn)的有望下一步手術治療和康復的患者。
（三）急性肺水腫的治療急性肺水腫為內(nèi)科急癥之一，病情危急，治療必須及時并有速效。
1．治療原則�、俳档妥蠓繅汉停ɑ颍┳笫页溆瘔�；②增加左室心搏量；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。
2．具體措施
（1）使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。
（2）給氧：建議給氧治療紫紺患者以盡早實現(xiàn)動脈血氧飽和度≥95% （慢性阻塞性肺疾病患者≥90%）。 應特別注意有嚴重阻塞氣道疾病的患者避免高碳酸血癥。肺充血與肺順應性降低，使肺水腫患者呼吸作功與耗氧量增加，而粘膜充血、水腫又妨礙了氣體在終末呼吸單位交換。面罩給氧較鼻導管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。但肺泡內(nèi)壓力過高可能影響右心室搏出量，引起心搏量減少，血壓降低。此時宜調(diào)整給氧的壓力，縮短加壓給氧的時間，延長間歇時間，以取得比較滿意的效果。
（3）嗎啡：特別是患者呼吸困難伴疼痛、焦慮時。鎮(zhèn)靜：靜脈注射3～5mｇ嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動脈阻力，從而減輕左室后負荷，增加心排血量。皮下或肌肉注射在周圍血管收縮顯著的病人，不能保證全量吸收。
（4）硝酸甘油：可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0．3mg，5min后復查血壓，再給0．3～0．6mg，5分鐘后再次測血壓。如收縮壓降低至90mmHg或以下，應停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10μg/min，在血壓測定監(jiān)測下，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。
表2. 急性心衰患者靜脈擴血管藥的應用指征和劑量
血管擴張劑 指征 劑量 主要副作用其他
硝酸甘油 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 開始10-20ug/min，增到200ug/min 低血壓, 頭痛,連續(xù)應用產(chǎn)生耐受.
異山梨醇 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 開始1mg/h，增加到10mg/h 低血壓 頭痛連續(xù)應用產(chǎn)生耐受硝普鈉 高血壓心衰 肺淤血/水腫,BP>90mmHg 開始0.3ug/kg/min,增加到0.5ug/kg/min 低血壓、異氰酸鹽中毒藥物對光敏感 *
奈西立肽 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 靜推2ug/kg+靜點0.015-0.03ug/kg/min 低血壓
（5）利尿劑：靜脈注射呋塞米40mg，在利尿作用開始前即可通過擴張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后15～30min尿量開始增多，60min達高峰，大量利尿減少血容量，可進一步使左房壓下降。對血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動脈狹窄引起的肺水腫應慎用，以免引起低血壓或休克。
表3 急性心衰中利尿劑的劑量及應用
體液潴留嚴重程度 利尿劑劑量（mg） 注意事項
中度 呋噻米，20-40mg或布美他尼，0.5-1mg 根據(jù)臨床情況口服或靜脈用,根據(jù)臨床反應調(diào)整劑量監(jiān)測K+，Na+，肌酐和血壓
重度 呋噻米，40-8 00mg 靜脈用或呋噻米靜滴5-40 mg/h 較大劑量靜推好
對袢利尿劑抵抗 加噻嗪類50-100mg，合用較單獨用高劑量袢利尿劑好，
或美托拉宗，2.5-10mg，
或螺內(nèi)酯25-50mg 肌酐清除率<30ml/min時更有效，
腎功能正常及血鉀正�；虻蜁r的最佳選擇
血壓低者加多巴胺擴腎血管，或多巴酚丁胺強心0.5靜脈用
合并腎功能衰竭時考慮超濾或透析
（6）. 正性肌力藥物治療的指征 正性肌力藥物僅用于收縮壓低或心臟指數(shù)低、有低血壓或是淤血表現(xiàn)的患者。低血壓的表現(xiàn)包括全身濕冷、皮膚蒼白，這些主要是由酸中毒、腎功能不全、肝功能失調(diào)或精神失常引起血管收縮所致。治療應該針對擴大、運動功能減低的心室。 必要時正性肌力藥物應盡早應用且在組織灌注恢復和/或淤血減輕時及時撤掉。正性肌力藥物可以迅速改善急性心衰患者的血液動力學情況而緩解臨床癥狀，但是它們也可促進和加速一些病理生理機制，引起更嚴重的心肌損傷而增加短期和長期的死亡率。 在一些心源性休克的患者中，正性肌力藥物可以穩(wěn)定血流動力學狀況，也可以為體外循環(huán)支持、左室輔助裝置、心臟移植提供維持生命的橋梁。大部分的正性肌力藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生率。在房顫的患者中，應用多巴胺和多巴酚丁胺可以加速房室結的傳導導致心動過速，因此需要持續(xù)的監(jiān)護和心電圖監(jiān)測。
表4.急性心衰時正性肌力藥物使用方法和劑量
快速注射 輸入速度
多巴酚丁胺 no 2-20ug/kgmin
多巴胺 no <3ug/kg/min:腎功不全
3-5ug/kg/min:收縮性
>5ug/kg/min:血壓加壓
米力農(nóng) 25-75ug/kg over10-20min 0.375-0.75ug/kg/min
依諾昔酮 0.25-0.75mg/kg 1.25-7.5ug/kg/min 去甲腎上腺素 no 0.2-1.0ug/kg/min 腎上腺素 在復蘇時靜脈快速注射:1mg, 3-5分可重復一次. 0.05-0.5ug/kg/min
慢性心衰急性代償之ACEI/ARB與β阻滯劑應用,待病情穩(wěn)定后，在心血管�？漆t(yī)生應用此類藥物，水腫完全消退后，方可應用β阻滯劑。
3. 其它輔助治療：
①靜脈注射氨茶堿0．25g（以50％葡萄糖40ml稀釋，15～20min注完）可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強心肌收縮，擴張周圍血管，降低肺動脈和左房壓。
②洋地黃制劑對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。洋地黃減慢房室傳導，使室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花甙C或地高辛，對一周內(nèi)未用過地高辛者首次劑量毛花甙C0．6mg，地高辛0．5～0．75mg；一周內(nèi)用過地高辛者則宜從小量開始。洋地黃制劑靜脈注射可使阻力血管收縮，后負荷增高，因而較少用于呈竇性心律的肺水腫患者。
③高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負荷，降低血壓。用法15～20μg/min開始，每5min增加5～10μg／min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步減量、停藥。突然停藥可引起反跳。長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，因而近年來已漸被硝酸甘油取代。酚妥拉明靜脈滴注0．1～1mg／min，也有迅速降壓和減輕后負荷的作用，但可致心動過速，且降低前負荷的作用較弱，近年來已較少采用.
④伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/kg／min，保持收縮壓在 100mmHg以上，再進行擴血管藥物治療。
⑤靜脈穿刺放血300～500ml，可用于上述治療無效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫。 迅速糾正缺氧，可通過鼻導管、面罩給高流量吸氧（10～20ml/分）、嚴重者可行氣管插管、呼吸機輔助通氣。減少靜脈回流，取坐位雙腿下垂。 | 
