急性心功能不全(AHF)的診段和處理
一、定義和常見(jiàn)病因定義：心力衰竭（心衰）是具有典型癥狀與體征和心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的臨床綜合癥，心衰有很多分類方法。
急性心衰是心衰癥狀急性開(kāi)始或變化，導(dǎo)致需要緊急治療的心力衰竭。急性心衰可能是新發(fā)的心衰或原有慢性心衰出現(xiàn)惡化。
患者可伴有癥狀或體征惡化或表現(xiàn)為緊急狀態(tài)，如急性肺水腫，許多心性或非心性均可促發(fā)急性心衰。
AHF主要特點(diǎn)是肺水腫，某些患者可表現(xiàn)為心輸出降低及組織的低灌注
病因：表1. 急性心力衰竭的病因及誘因 —————————————————————————————————— 缺血性心臟病 急性冠脈綜合征 右室梗塞 急性心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥 貧血 心臟瓣膜病 瓣膜狹窄 心內(nèi)膜炎 瓣膜 流 主動(dòng)脈夾層 心肌病 急性心肌炎 圍產(chǎn)期心肌病 高血壓/心律失常 循環(huán)衰竭 敗血癥 甲狀腺毒癥 肺栓塞 慢性心衰急性失代償 容量負(fù)荷過(guò)度 不遵醫(yī)囑 感染（尤其肺炎） 腦血管 手術(shù) 腎功不全 哮喘 慢阻肺 藥物濫用 酗酒 ———————————————————————————————————— 心衰癥狀可能會(huì)由于伴隨非心血管疾病而加劇，如阻塞性肺疾病或共同患有的終末器官疾病，特別是腎功能不全。
二、臨床分類 根據(jù)心臟排血功能減退的程度、速度和持續(xù)時(shí)間的不同，以及代償功能的差別有下列六種分類表現(xiàn)，但各型之間常有一重疊。
（一）慢性心衰急性加重。表現(xiàn)為慢性心衰的惡化，呈現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫，全身與肺瘀血，處理與急性肺水腫相同。
（二）心源性休克：由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱為心原性休克。收縮壓降低（小予90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降大于30mmHg） , 少尿或無(wú)尿 （小予0、5ml/kg/h），心律紊亂較常見(jiàn)。
（三）急性肺水腫為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)。典型發(fā)作為突然、嚴(yán)重氣急；端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，�？┏雠菽瓨犹�。發(fā)作時(shí)心率、脈搏增快，血壓在起始時(shí)可升高，以后降至正�；虻陀谡！煞蝺�(nèi)可聞及廣泛的水泡音和哮鳴音。心尖部可聽(tīng)到奔馬律。X線片可見(jiàn)典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴(kuò)展。急性肺水腫早期肺間質(zhì)水腫階段可無(wú)上述典型的臨床和X線表現(xiàn)，而僅有氣促、陣陣咳嗽、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音，如及時(shí)作出診斷并采取治療措施，可以避免發(fā)展成肺泡性肺水腫。 （四）急性冠脈綜合征伴心衰患者中大約15%的人有心衰的癥狀和體征。常伴有心律失常（心動(dòng)過(guò)緩、房顫、室性心律。）
（五）高血壓型心衰。有心衰癥狀伴高血壓, 收縮功能相對(duì)正常，肺充血而全身淤血。
（六）心原性休克，典型表現(xiàn)為收縮壓降低，<90mmHg，平均動(dòng)脈壓下降，少尿，或伴心律正常，迅速發(fā)生器官灌注不足與肺充血。
三、體格檢查.輔助檢查
1、體格檢查：氣短，聽(tīng)診時(shí)兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘?心音而構(gòu)成奔馬律。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。血壓測(cè)定可發(fā)現(xiàn)病人可有一過(guò)性的高血壓，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降�！ �
2、心電圖檢查：心電圖可顯示出病人心率加快，多種心律失常，LVH，束支阻滯，ST-T變化。
3、X光檢查：可顯示出心影的大小及外形，間接反映心臟的功能，也可以診斷有無(wú)肺淤血。
4、超聲心動(dòng)圖檢查：可更準(zhǔn)確的 各心腔大小的變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。還可以用于估計(jì)心臟的收縮和舒張功能。
5、實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)病早期 腦鈉肽（BNP）可正常，AHF參考值尚不明確。無(wú)ACS者肌鈣蛋白也可輕度升高，低鈉，高尿素與肌酐均為預(yù)后不良指針。血?dú)夥治隹闪私庋酰粑δ芗八釅A平衡，酸中毒與CO2儲(chǔ)留為預(yù)后不良指針。
四、診斷和鑒別診斷診斷急性心衰主要根據(jù)癥狀體征和臨床檢查結(jié)果。
如病史、物理檢查、心電圖、胸部X光片、超聲心動(dòng)圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查、血?dú)夥治龊吞禺愋陨飿?biāo)記來(lái)確認(rèn)和完善診斷。
新發(fā)急性心衰或慢性心衰的急性失代償診斷程序均類似。根據(jù)典型癥狀、體征，一般較易診斷�！ �
急性肺水腫喘息（心源性哮喘），需與肺源性哮喘鑒別。前者多見(jiàn)于老年人，有心臟病史，發(fā)作時(shí)強(qiáng)迫坐位，咯粉紅色泡沫樣痰，肺部干濕性啰音，心尖部可聞及奔馬律。后者常有肺氣腫征，心臟正常，肺部以哮鳴音為主，咳白黏痰后呼吸困難�？删徑�。腦鈉素（BNP）測(cè)定對(duì)診斷有幫助，急性心衰早期可正常。
五、急性心衰的治療
1. 目的：
急診目標(biāo)（ED/ICU/CCU）： 改善癥狀 恢復(fù)供氧 改善器官灌注和血流動(dòng)力學(xué) 減少心源性腎功能損害 減少住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間短期目標(biāo)（住院）：
穩(wěn)定患者病情和選擇治療策略 開(kāi)始對(duì)延長(zhǎng)預(yù)后的藥物治療 對(duì)合適的患者選擇器械治療 縮短住院時(shí)間長(zhǎng)期和出院后治療目標(biāo)：
制定后續(xù)治療計(jì)劃 教育和建議改善合適的生活方式 提供完善的二級(jí)預(yù)防 避免再住院 改善生存質(zhì)量
2. 處理流程：緩解癥狀的治療 ↓ 胸部不適、疼痛→ 是 → 鎮(zhèn)靜、止痛
↓ 肺水腫 → 是 → 藥物治療，利尿劑/血管擴(kuò)張劑 ↓ 動(dòng)脈血氧飽和<95% → 是 → 增加FiO2，考慮持續(xù)正壓通氣 (CPAP),無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，機(jī)械通氣
↓ 正常心率和心律 → 否 → 抗心律失常、電復(fù)律
3. 方法：
體位
供氧非創(chuàng)傷性通氣
嗎啡
應(yīng)用袢利尿劑
加壓藥物血管擴(kuò)張劑
正性肌力藥物
慢性心衰急性代償之ACEI/ARB與β阻滯劑應(yīng)用
其他治療急診治療的首要目的是改善癥狀和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)
首先根據(jù)病因給予相應(yīng)的處理。
（一）心原性休克大多數(shù)較短暫，但有反復(fù)發(fā)作的可能。治療應(yīng)包括預(yù)防發(fā)作�；柝拾l(fā)生于心臟排血受阻者，經(jīng)臥位或胸膝位休息、保暖和給氧后，�？删徑狻Ｓ捎诜渴野昕诒谎ɑ蚰[瘤阻塞者，發(fā)作時(shí)改變體位可能使阻塞減輕或發(fā)作中止。由嚴(yán)重心律失常引起者，應(yīng)迅速控制心律失常。徹底治療在于去除病因，如手術(shù)解除流出道梗阻、切除血栓或腫瘤、控制心律失常發(fā)作等。
（二）心原性休克應(yīng)用正性肌力藥后血壓仍然低于90mmHg時(shí)建議補(bǔ)液（250ml/10min）。如果正性肌力藥不能恢復(fù)收縮壓、機(jī)體持續(xù)低灌注，要謹(jǐn)慎的加用去甲腎上腺素。如果患者狀況仍不平穩(wěn)，可考慮應(yīng)用IABP和氣管插管，甚至可考慮置入左室輔助裝置，特別是那些急性心衰可能逆轉(zhuǎn)的有望下一步手術(shù)治療和康復(fù)的患者。
（三）急性肺水腫的治療急性肺水腫為內(nèi)科急癥之一，病情危急，治療必須及時(shí)并有速效。
1．治療原則�、俳档妥蠓繅汉停ɑ颍┳笫页溆瘔海虎谠黾幼笫倚牟�；③減少循環(huán)血量；④減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。
2．具體措施
（1）使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，使下肢靜脈回流減少。
（2）給氧：建議給氧治療紫紺患者以盡早實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度≥95% （慢性阻塞性肺疾病患者≥90%）。 應(yīng)特別注意有嚴(yán)重阻塞氣道疾病的患者避免高碳酸血癥。肺充血與肺順應(yīng)性降低，使肺水腫患者呼吸作功與耗氧量增加，而粘膜充血、水腫又妨礙了氣體在終末呼吸單位交換。面罩給氧較鼻導(dǎo)管給氧效果好。加壓給氧不僅能糾正缺氧，還可通過(guò)增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體滲入肺泡內(nèi)和降低靜脈回心血量。同時(shí)靜脈回流受阻還使周圍靜脈壓增高，有利于液體自血管內(nèi)漏入組織間隙，循環(huán)血量也因此減少。但肺泡內(nèi)壓力過(guò)高可能影響右心室搏出量，引起心搏量減少，血壓降低。此時(shí)宜調(diào)整給氧的壓力，縮短加壓給氧的時(shí)間，延長(zhǎng)間歇時(shí)間，以取得比較滿意的效果。
（3）嗎啡：特別是患者呼吸困難伴疼痛、焦慮時(shí)。鎮(zhèn)靜：靜脈注射3～5mｇ嗎啡，可迅速擴(kuò)張?bào)w靜脈，減少靜脈回心血量，降低左房壓。還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低周圍動(dòng)脈阻力，從而減輕左室后負(fù)荷，增加心排血量。皮下或肌肉注射在周圍血管收縮顯著的病人，不能保證全量吸收。
（4）硝酸甘油：可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解癥狀的效果常很顯著，但有引起低血壓可能。確定收縮壓在100mmHg或以上后，舌下首劑0．3mg，5min后復(fù)查血壓，再給0．3～0．6mg，5分鐘后再次測(cè)血壓。如收縮壓降低至90mmHg或以下，應(yīng)停止給藥。靜脈滴注硝酸甘油的起始劑量為10μg/min，在血壓測(cè)定監(jiān)測(cè)下，每5min增加5～10μg/min，直至癥狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下。繼續(xù)以有效劑量維持靜脈滴注，病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。
表2. 急性心衰患者靜脈擴(kuò)血管藥的應(yīng)用指征和劑量
血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 主要副作用其他
硝酸甘油 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 開(kāi)始10-20ug/min，增到200ug/min 低血壓, 頭痛,連續(xù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受.
異山梨醇 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 開(kāi)始1mg/h，增加到10mg/h 低血壓 頭痛連續(xù)應(yīng)用產(chǎn)生耐受硝普鈉 高血壓心衰 肺淤血/水腫,BP>90mmHg 開(kāi)始0.3ug/kg/min,增加到0.5ug/kg/min 低血壓、異氰酸鹽中毒藥物對(duì)光敏感 *
奈西立肽 肺淤血/水腫，BP>90mmHg 靜推2ug/kg+靜點(diǎn)0.015-0.03ug/kg/min 低血壓
（5）利尿劑：靜脈注射呋塞米40mg，在利尿作用開(kāi)始前即可通過(guò)擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)降低左房壓，減輕呼吸困難癥狀。給藥后15～30min尿量開(kāi)始增多，60min達(dá)高峰，大量利尿減少血容量，可進(jìn)一步使左房壓下降。對(duì)血壓偏低的病人，尤其是急性心肌梗塞或主動(dòng)脈狹窄引起的肺水腫應(yīng)慎用，以免引起低血壓或休克。
表3 急性心衰中利尿劑的劑量及應(yīng)用
體液潴留嚴(yán)重程度 利尿劑劑量（mg） 注意事項(xiàng)
中度 呋噻米，20-40mg或布美他尼，0.5-1mg 根據(jù)臨床情況口服或靜脈用,根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)K+，Na+，肌酐和血壓
重度 呋噻米，40-8 00mg 靜脈用或呋噻米靜滴5-40 mg/h 較大劑量靜推好
對(duì)袢利尿劑抵抗 加噻嗪類50-100mg，合用較單獨(dú)用高劑量袢利尿劑好，
或美托拉宗，2.5-10mg，
或螺內(nèi)酯25-50mg 肌酐清除率<30ml/min時(shí)更有效，
腎功能正常及血鉀正�；虻蜁r(shí)的最佳選擇
血壓低者加多巴胺擴(kuò)腎血管，或多巴酚丁胺強(qiáng)心0.5靜脈用
合并腎功能衰竭時(shí)考慮超濾或透析
（6）. 正性肌力藥物治療的指征 正性肌力藥物僅用于收縮壓低或心臟指數(shù)低、有低血壓或是淤血表現(xiàn)的患者。低血壓的表現(xiàn)包括全身濕冷、皮膚蒼白，這些主要是由酸中毒、腎功能不全、肝功能失調(diào)或精神失常引起血管收縮所致。治療應(yīng)該針對(duì)擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)功能減低的心室。 必要時(shí)正性肌力藥物應(yīng)盡早應(yīng)用且在組織灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)及時(shí)撤掉。正性肌力藥物可以迅速改善急性心衰患者的血液動(dòng)力學(xué)情況而緩解臨床癥狀，但是它們也可促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷而增加短期和長(zhǎng)期的死亡率。 在一些心源性休克的患者中，正性肌力藥物可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況，也可以為體外循環(huán)支持、左室輔助裝置、心臟移植提供維持生命的橋梁。大部分的正性肌力藥物都可以增加房性和室性心律失常的發(fā)生率。在房顫的患者中，應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺可以加速房室結(jié)的傳導(dǎo)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，因此需要持續(xù)的監(jiān)護(hù)和心電圖監(jiān)測(cè)。
表4.急性心衰時(shí)正性肌力藥物使用方法和劑量
快速注射 輸入速度
多巴酚丁胺 no 2-20ug/kgmin
多巴胺 no <3ug/kg/min:腎功不全
3-5ug/kg/min:收縮性
>5ug/kg/min:血壓加壓
米力農(nóng) 25-75ug/kg over10-20min 0.375-0.75ug/kg/min
依諾昔酮 0.25-0.75mg/kg 1.25-7.5ug/kg/min 去甲腎上腺素 no 0.2-1.0ug/kg/min 腎上腺素 在復(fù)蘇時(shí)靜脈快速注射:1mg, 3-5分可重復(fù)一次. 0.05-0.5ug/kg/min
慢性心衰急性代償之ACEI/ARB與β阻滯劑應(yīng)用,待病情穩(wěn)定后，在心血管�？漆t(yī)生應(yīng)用此類藥物，水腫完全消退后，方可應(yīng)用β阻滯劑。
3. 其它輔助治療：
①靜脈注射氨茶堿0．25g（以50％葡萄糖40ml稀釋，15～20min注完）可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難。還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低肺動(dòng)脈和左房壓。
②洋地黃制劑對(duì)室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著療效。洋地黃減慢房室傳導(dǎo)，使室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花甙C或地高辛，對(duì)一周內(nèi)未用過(guò)地高辛者首次劑量毛花甙C0．6mg，地高辛0．5～0．75mg；一周內(nèi)用過(guò)地高辛者則宜從小量開(kāi)始。洋地黃制劑靜脈注射可使阻力血管收縮，后負(fù)荷增高，因而較少用于呈竇性心律的肺水腫患者。
③高血壓性心臟病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，可迅速有效地減輕心臟前后負(fù)荷，降低血壓。用法15～20μg/min開(kāi)始，每5min增加5～10μg／min，直至癥狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐步減量、停藥。突然停藥可引起反跳。長(zhǎng)期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，因而近年來(lái)已漸被硝酸甘油取代。酚妥拉明靜脈滴注0．1～1mg／min，也有迅速降壓和減輕后負(fù)荷的作用，但可致心動(dòng)過(guò)速，且降低前負(fù)荷的作用較弱，近年來(lái)已較少采用.
④伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/kg／min，保持收縮壓在 100mmHg以上，再進(jìn)行擴(kuò)血管藥物治療。
⑤靜脈穿刺放血300～500ml，可用于上述治療無(wú)效的肺水腫患者，尤其是大量快速輸液或輸血所致的肺水腫�！⊙杆偌m正缺氧，可通過(guò)鼻導(dǎo)管、面罩給高流量吸氧（10～20ml/分）、嚴(yán)重者可行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。減少靜脈回流，取坐位雙腿下垂。 | 
