心臟康復，漸行漸近（本文主要參考郭蘭教授文章，《中國醫(yī)學論壇報》2010.12.02） 心臟病患者應不應該參加運動訓練？怎樣參加運動訓練？是多年來困擾我們醫(yī)護人員和患者的一個難題。
在我的記憶里，四十多年來的臨床實踐中，只要患者一旦發(fā)生急性心肌梗塞，即令患者臥床休息，大小便都在床上進行，絕對臥床1月后，才逐步下床運動，先室內后室外，以后除日常生活活動外，基本上不參加運動訓練，這種理念一直占據主導地位�，F(xiàn)在不同了，200多年來，人們對就冠心病患者應該靜養(yǎng)還是運動的話題爭論不休，提倡與反對運動的聲音不絕于耳
，在這些此起彼伏的爭論中，一個嶄新理念——心臟康復應運而生，并且不斷發(fā)展完善。
前一百多年，以靜養(yǎng)為主的觀點占主導地位，近半個多世紀以來，以“椅子療法”為代表的適當運動觀念逐漸占了上風，1940年兩位德國人建議急性心梗患者采用“椅子療法”，即在心梗后第一天讓患者坐在椅子上1-2小時，從而替代延長臥床時間的限制。該建議的生理基礎在于，1-2小時坐位有助于減少下肢靜脈回流，從而減少每博輸出量及心臟做功。后來又證實長期臥床更易導致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂，泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功能不穩(wěn)定。早期步行有助于預防去適應、憂慮和抑郁，并能增加體力、改善自我形象，縮短住院時間、早日回歸工作崗位。 20世紀60年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復專家委員會，肯定了心臟康復療法。
20世紀70年代以后，美國公布了《心臟康復程序指南》，WHO報告確認康復是所有心臟病患者治療的重要組成部分。我國自80年代中期起開展急性心梗及CABG（心臟冠 脈搭橋）術后康復治療，1991年，中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會成立。1998年，中國心�？祻椭委熞�(guī)程發(fā)言。以運動訓練為核心，做到心臟康復。
怎樣做好運動訓練，在于個體化。首先應對參加運動訓練的患者進行選擇：一、進行危險分層 運動試驗的患者選擇 •心臟事件后不久，只要患者條件允許，應進行癥狀或體征限制性運動試驗； •急性心肌梗死（AMI）后無并發(fā)癥時，7-21天進行；經皮冠脈介入術（PCI）后3-10天；冠脈旁路移植術（CABG）后14-28天，這樣可以減少運動對傷口和肺功能異常的不利效應；
•出院后6-8周再行亞極量運動試驗； •部分患者的體力活動能力減弱，有必要采用修改的平板運動試驗方案。在美國心臟康復和二級預防指南心血管事件危險分層，以及美國醫(yī)師學會衛(wèi)生及公共政策委員會提出的心血管疾病患者危險性分級方法基礎上，
中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會結合我國資料，提出了我國主要用于心臟康復冠心病患者的危險分層法。低�；颊咭韵旅恳豁椌蠒r為低危： •運動或恢復期無癥狀，包括無心絞痛癥狀或征象（ST下移）； •無休息或運動導致的復雜性心律失常； •MI、CABG、血管成形術或支架術后無合并癥，MI溶栓血管再通； •運動或恢復期血流動力學正常； •無心理障礙（抑郁、焦慮等）； •左室射血分數（LVEF）＞50%； •心功能儲備≥7METs； •血肌鈣蛋白嘗試正常。中�；颊卟环系湫透呶；虻臀r為中危： •中等強度運動（5-6.9METs）或恢復期出現(xiàn)包括心絞痛的癥狀/征象； •LVEF為40%-49%。高�；颊叽嬖谝韵氯魏我豁棔r為高危： •低強度運動（＜5METs）或恢復期出現(xiàn)包括心絞痛癥狀/征象； •休息或運動時出現(xiàn)復雜性心律失常； •MI或心臟手術等合并心源性休克或心力衰竭； •猝死或心臟停搏的幸存者； •運動時血流動力學異常（特別是運動負荷增加時收縮壓不升或下降，或出現(xiàn)心率不升）； •心理障礙嚴重； •LVEF＜40%； •心功能儲備＜5METs； •血肌鈣蛋白濃度升高。低�；颊吲c大多數成年人一樣，可以在無監(jiān)護條件下進行鍛煉；中、高�；颊邞舆t運動，或在醫(yī)生/康復治療師監(jiān)護下進行鍛煉。二、住院期間及院外康復 Ⅰ期康復（住院期） •運動禁忌證 ①必須臥床的心梗患者（如不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥狀與體征）；②血壓不穩(wěn)定（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg)和體位性低血壓，或運動誘發(fā)低血壓反應；③嚴重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯；④新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)；⑤合并其他心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴重主動脈瓣狹窄。 •早期運動 ①住院后24-48小時可在他人幫助下進行動作練習；②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調與骨關節(jié)病變；③盡快鼓勵患者自我照顧和活動。 •逐步恢復體力活動 ①進入普通病房后，鼓勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進行步行、上下樓梯及踏車活動；②每次活動保持心率處于（靜息心率＋20）次/分，若自覺勞累分級（RPE）低于14，可以延長至30分鐘，每日2次；③具體做法可參考美國心臟學會推薦的急性心梗住院患者7步康復程序。 •7步康復程序中的運動建議 ①主動及被動活動臥床患者的所有肢體關節(jié)，清醒時教患者進行踝、跖關節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進餐時將腿垂于床邊；應用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日1-2次。②坐于床邊主動活動所有肢體關節(jié)，坐椅子15-30分鐘，每日2-3次。③熱身運動（2METs）；伸臀運動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活動關節(jié)、體操（2.5METs);中等速度步行22.88m并返回。⑤活動關節(jié)、體操（3METs）；試登幾級臺階，步行91.5m，每日2次。⑥繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦繼續(xù)上述活動，下一層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 Ⅱ期康復（院外恢復初期） •運動處方的制定及調整 此期要求指導患者正確實施運動康復程序，建議其至有專業(yè)康復醫(yī)療設備的醫(yī)院進行運動，并遵循個體化的運動處方。運動處方包括運動頻率（F）、強度（I）、時間（T）和方式（M），應根據患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。運動強度是運動處方定量化與科學性的核心，也是康復效果與安全的關鍵，可以用最大攝氧量（VO2max）、心率、代謝當量和RPE等表示。此外，應根據運動試驗結果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級和癥狀），并參照運動訓練方案實施過程中患者對訓練的反應，以及再評定的結果，不斷對運動處方進行修訂。 •運動訓練課的內容 ①熱身運動（10分鐘）：內容為伸展運動和柔軟體操，應防止骨關節(jié)損傷，并逐步加快心率；②體力運動（30-40分鐘）：開始最好進行有氧運動，如步行、慢跑、自行車或游泳；③放松（10分鐘）：內容為伸展運動和柔軟體操。 •注意事項 ①突然中斷中、高強度的運動可誘發(fā)室性心律失常；②訓練計劃后期可以同時加強上肢和下肢的肌力運動，如抗阻訓練。 Ⅲ期康復（恢復中期） •運動康復的內容 ①此期要求增加心功能容量，運動強度以50%-70%VO2max或60%-80%的最大心率（220-年齡），RPE達13為宜。②運動類型仍以等張運動為主，可選擇性地增加等長運動以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。③間斷進行心電圖監(jiān)測，若心功能儲備＞9METs且無異常者，無需進行心電圖監(jiān)測。④第6個月進行限制癥狀性多級運動試驗（SLGXT）。⑤心梗1年后，若心功能儲備＞8METs，可選擇性參加體育競賽。⑥每周熱量消耗至少1000大卡。⑦每年進行1次醫(yī)療評估，包括亞極量多級運動試驗（SGXT）在內。 Ⅳ期康復（維持期） •一般無需監(jiān)護，堅持合理的生活方式，維持已達到的心功能儲備（≥5METs）。 | 
