心臟康復(fù)，漸行漸近（本文主要參考郭蘭教授文章，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2010.12.02） 心臟病患者應(yīng)不應(yīng)該參加運(yùn)動訓(xùn)練？怎樣參加運(yùn)動訓(xùn)練？是多年來困擾我們醫(yī)護(hù)人員和患者的一個難題。
在我的記憶里，四十多年來的臨床實(shí)踐中，只要患者一旦發(fā)生急性心肌梗塞，即令患者臥床休息，大小便都在床上進(jìn)行，絕對臥床1月后，才逐步下床運(yùn)動，先室內(nèi)后室外，以后除日常生活活動外，基本上不參加運(yùn)動訓(xùn)練，這種理念一直占據(jù)主導(dǎo)地位。現(xiàn)在不同了，200多年來，人們對就冠心病患者應(yīng)該靜養(yǎng)還是運(yùn)動的話題爭論不休，提倡與反對運(yùn)動的聲音不絕于耳
，在這些此起彼伏的爭論中，一個嶄新理念——心臟康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生，并且不斷發(fā)展完善。
前一百多年，以靜養(yǎng)為主的觀點(diǎn)占主導(dǎo)地位，近半個多世紀(jì)以來，以“椅子療法”為代表的適當(dāng)運(yùn)動觀念逐漸占了上風(fēng)，1940年兩位德國人建議急性心�；颊卟捎谩耙巫盈煼ā�，即在心梗后第一天讓患者坐在椅子上1-2小時，從而替代延長臥床時間的限制。該建議的生理基礎(chǔ)在于，1-2小時坐位有助于減少下肢靜脈回流，從而減少每博輸出量及心臟做功。后來又證實(shí)長期臥床更易導(dǎo)致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂，泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功能不穩(wěn)定。早期步行有助于預(yù)防去適應(yīng)、憂慮和抑郁，并能增加體力、改善自我形象，縮短住院時間、早日回歸工作崗位。 20世紀(jì)60年代，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復(fù)專家委員會，肯定了心臟康復(fù)療法。
20世紀(jì)70年代以后，美國公布了《心臟康復(fù)程序指南》，WHO報告確認(rèn)康復(fù)是所有心臟病患者治療的重要組成部分。我國自80年代中期起開展急性心梗及CABG（心臟冠 脈搭橋）術(shù)后康復(fù)治療，1991年，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會成立。1998年，中國心�？祻�(fù)治療規(guī)程發(fā)言。以運(yùn)動訓(xùn)練為核心，做到心臟康復(fù)。
怎樣做好運(yùn)動訓(xùn)練，在于個體化。首先應(yīng)對參加運(yùn)動訓(xùn)練的患者進(jìn)行選擇：一、進(jìn)行危險分層 運(yùn)動試驗(yàn)的患者選擇 •心臟事件后不久，只要患者條件允許，應(yīng)進(jìn)行癥狀或體征限制性運(yùn)動試驗(yàn)； •急性心肌梗死（AMI）后無并發(fā)癥時，7-21天進(jìn)行；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）后3-10天；冠脈旁路移植術(shù)（CABG）后14-28天，這樣可以減少運(yùn)動對傷口和肺功能異常的不利效應(yīng)；
•出院后6-8周再行亞極量運(yùn)動試驗(yàn)； •部分患者的體力活動能力減弱，有必要采用修改的平板運(yùn)動試驗(yàn)方案。在美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防指南心血管事件危險分層，以及美國醫(yī)師學(xué)會衛(wèi)生及公共政策委員會提出的心血管疾病患者危險性分級方法基礎(chǔ)上，
中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會結(jié)合我國資料，提出了我國主要用于心臟康復(fù)冠心病患者的危險分層法。低�；颊咭韵旅恳豁�(xiàng)均符合時為低危： •運(yùn)動或恢復(fù)期無癥狀，包括無心絞痛癥狀或征象（ST下移）； •無休息或運(yùn)動導(dǎo)致的復(fù)雜性心律失常； •MI、CABG、血管成形術(shù)或支架術(shù)后無合并癥，MI溶栓血管再通； •運(yùn)動或恢復(fù)期血流動力學(xué)正常； •無心理障礙（抑郁、焦慮等）； •左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%； •心功能儲備≥7METs； •血肌鈣蛋白嘗試正常。中危患者不符合典型高�；虻臀r為中危： •中等強(qiáng)度運(yùn)動（5-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛的癥狀/征象； •LVEF為40%-49%。高�；颊叽嬖谝韵氯魏我豁�(xiàng)時為高危： •低強(qiáng)度運(yùn)動（＜5METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)包括心絞痛癥狀/征象； •休息或運(yùn)動時出現(xiàn)復(fù)雜性心律失常； •MI或心臟手術(shù)等合并心源性休克或心力衰竭； •猝死或心臟停搏的幸存者； •運(yùn)動時血流動力學(xué)異常（特別是運(yùn)動負(fù)荷增加時收縮壓不升或下降，或出現(xiàn)心率不升）； •心理障礙嚴(yán)重； •LVEF＜40%； •心功能儲備＜5METs； •血肌鈣蛋白濃度升高。低危患者與大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行鍛煉；中、高�；颊邞�(yīng)延遲運(yùn)動，或在醫(yī)生/康復(fù)治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行鍛煉。二、住院期間及院外康復(fù) Ⅰ期康復(fù)（住院期） •運(yùn)動禁忌證 ①必須臥床的心梗患者（如不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥狀與體征）；②血壓不穩(wěn)定（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg)和體位性低血壓，或運(yùn)動誘發(fā)低血壓反應(yīng)；③嚴(yán)重房性或室性心律失常，Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；④新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)；⑤合并其他心血管疾病，如夾層動脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴(yán)重主動脈瓣狹窄。 •早期運(yùn)動 ①住院后24-48小時可在他人幫助下進(jìn)行動作練習(xí)；②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變；③盡快鼓勵患者自我照顧和活動。 •逐步恢復(fù)體力活動 ①進(jìn)入普通病房后，鼓勵患者長時間處于立位，并在他人幫助下進(jìn)行步行、上下樓梯及踏車活動；②每次活動保持心率處于（靜息心率＋20）次/分，若自覺勞累分級（RPE）低于14，可以延長至30分鐘，每日2次；③具體做法可參考美國心臟學(xué)會推薦的急性心梗住院患者7步康復(fù)程序。 •7步康復(fù)程序中的運(yùn)動建議 ①主動及被動活動臥床患者的所有肢體關(guān)節(jié)，清醒時教患者進(jìn)行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動，每小時1次；自行進(jìn)餐時將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日1-2次。②坐于床邊主動活動所有肢體關(guān)節(jié)，坐椅子15-30分鐘，每日2-3次。③熱身運(yùn)動（2METs）；伸臀運(yùn)動，隨時坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活動關(guān)節(jié)、體操（2.5METs);中等速度步行22.88m并返回。⑤活動關(guān)節(jié)、體操（3METs）；試登幾級臺階，步行91.5m，每日2次。⑥繼續(xù)上述活動，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦繼續(xù)上述活動，下一層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。 Ⅱ期康復(fù)（院外恢復(fù)初期） •運(yùn)動處方的制定及調(diào)整 此期要求指導(dǎo)患者正確實(shí)施運(yùn)動康復(fù)程序，建議其至有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)動，并遵循個體化的運(yùn)動處方。運(yùn)動處方包括運(yùn)動頻率（F）、強(qiáng)度（I）、時間（T）和方式（M），應(yīng)根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定。運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全的關(guān)鍵，可以用最大攝氧量（VO2max）、心率、代謝當(dāng)量和RPE等表示。此外，應(yīng)根據(jù)運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級和癥狀），并參照運(yùn)動訓(xùn)練方案實(shí)施過程中患者對訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評定的結(jié)果，不斷對運(yùn)動處方進(jìn)行修訂。 •運(yùn)動訓(xùn)練課的內(nèi)容 ①熱身運(yùn)動（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動和柔軟體操，應(yīng)防止骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加快心率；②體力運(yùn)動（30-40分鐘）：開始最好進(jìn)行有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、自行車或游泳；③放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動和柔軟體操。 •注意事項(xiàng) ①突然中斷中、高強(qiáng)度的運(yùn)動可誘發(fā)室性心律失常；②訓(xùn)練計(jì)劃后期可以同時加強(qiáng)上肢和下肢的肌力運(yùn)動，如抗阻訓(xùn)練。 Ⅲ期康復(fù)（恢復(fù)中期） •運(yùn)動康復(fù)的內(nèi)容 ①此期要求增加心功能容量，運(yùn)動強(qiáng)度以50%-70%VO2max或60%-80%的最大心率（220-年齡），RPE達(dá)13為宜。②運(yùn)動類型仍以等張運(yùn)動為主，可選擇性地增加等長運(yùn)動以改善肌力和耐力，也可參加非競技性比賽活動。③間斷進(jìn)行心電圖監(jiān)測，若心功能儲備＞9METs且無異常者，無需進(jìn)行心電圖監(jiān)測。④第6個月進(jìn)行限制癥狀性多級運(yùn)動試驗(yàn)（SLGXT）。⑤心梗1年后，若心功能儲備＞8METs，可選擇性參加體育競賽。⑥每周熱量消耗至少1000大卡。⑦每年進(jìn)行1次醫(yī)療評估，包括亞極量多級運(yùn)動試驗(yàn)（SGXT）在內(nèi)。 Ⅳ期康復(fù)（維持期） •一般無需監(jiān)護(hù)，堅(jiān)持合理的生活方式，維持已達(dá)到的心功能儲備（≥5METs）。 | 
