反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低鈉、低鉀血癥
成都市第一人民醫(yī)院
朱軾 阮蕾 劉敏 王文雁△ 田浩明※ 陳世富 張靜 秦方
病員張××，男，69歲，離休干部，因發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，反復(fù)心悸、胸悶2年，伴嘔吐3天，于03年3月入院。病員于20余年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，血壓波動(dòng)于140-160/80-90mmHg，診斷為“高血壓”，長(zhǎng)期口服絡(luò)活喜，血壓可控制于120-140/70mmHg，入院前2年又出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)壓榨感，休息，活動(dòng)均可出現(xiàn)，每次持續(xù)10多分鐘，查血脂高，作心電圖，心臟彩多等檢查，診斷為“高血壓、冠心病、不穩(wěn)定心絞痛”，予依姆多，絡(luò)活喜，安搏維等治療，仍反復(fù)胸悶，多次住院，經(jīng)對(duì)癥處理，可以緩解。入院前3天，不明原因出現(xiàn)惡心，食欲差，嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴劍下隱痛不適，無(wú)畏寒，發(fā)熱，腹瀉，并述精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史，個(gè)人史無(wú)特殊，入院后查體，T36℃，P64次/分，R：16次/分，BP：126/76mmHg，神清步入病房，自動(dòng)體位，老年慢性病容，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)息低微，皮膚鞏膜無(wú)黃染，皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，光敏，唇無(wú)發(fā)紺，頸無(wú)抗力，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸征陰性，氣管居中，甲狀腺未捫及，胸廓對(duì)稱(chēng)雙肺呼吸動(dòng)度一致，叩呈清音，呼吸音清晰未聞及干濕羅音，心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率64次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹豐滿(mǎn)軟，肝脾肋下未及全腹無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理征陰性，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞8.3*109/L,分類(lèi)LY47.2％，MO9.2％，GR43.6％，紅細(xì)胞4.52*1012/L,HGB147g/L，血小板29*1010/L,尿常規(guī)：糖（-），膽紅素（-）酮體（-），比重1.010，PH值7.5，蛋白（-）尿膽元0.2EU/dl，硝酸鹽(-)，紅細(xì)胞（-），上皮細(xì)胞（-），大便常規(guī)：未見(jiàn)異常，血?dú)釶H7.526，Na＋113.4mmol/L，K＋2.59 mmol/L，CL-74.8 mmol/L，Ca++1.09mmol/L，Mg++0.82 mmol/L，滲透壓（Osm）230mOsm/Kg，Urea1.18 mmol/L，Cr67.3umol/L，空腹血糖7.42mmol/L，UA168umol/L，TG1.40 mmol/L，TCH5.54 mmol/L，HDL-C1.64 mmol/L，LDL-C3.62 mmol/L，CRP15.25mg/L,數(shù)字化胃腸鋇餐：慢性胃竇炎，心電圖：竇性心律，電軸不偏，順鐘轉(zhuǎn)位，低血鉀，診斷：原發(fā)性高血壓，I級(jí)，極高危，冠心病，心絞痛，慢性胃炎，酸堿失衡，電解質(zhì)代謝紊亂，高脂血癥，給予對(duì)癥處理，靜脈補(bǔ)鉀，高滲氯化鈉液，口服氯化鉀緩釋片，經(jīng)對(duì)癥處理，電解質(zhì)紊亂情況逐日好轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐明顯減輕。為尋找電解質(zhì)紊亂原因，又作甲狀腺激素測(cè)定，TT3 1.06nmol/L，TT4 55.0nmol/L，F(xiàn)T3 2.22pmol/L，F(xiàn)T4 5.13 pmol/L，THS5.520 MIU/L，頭顱CT檢查，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常密度影，各腦室，腦池及腦溝未見(jiàn)明確異常，腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)居中，結(jié)論：顱內(nèi)未見(jiàn)確切異常，于住院13天后好轉(zhuǎn)出院，出院診斷如上，增加低T3T4綜合征。
出院半月間，病員又因不明原因惡心2天，伴嘔吐半天再次入院，入院查體與上次無(wú)甚差別仍是神差，表情淡漠，立即作血?dú)夥治觯釅A度（PH）7.440，PCO2 4.1Kpa, PO2 10.5Kpa, HCT 39%,Na+119.5mmol/L,K＋3.31mmol/L，CL-88.0mmol/L，Ca++1.15mmol/L，血糖5.97mmol/L，乳酸1.23mmol/L，Urea2.13mmol/L，Cr66.6umol/L，滲透壓（Osm）239mOsm/Kg，考慮電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥，立即給予糾正，3％NaCl液輸入，補(bǔ)鉀。復(fù)查肝功能及相應(yīng)生化：
TBIL16.4umol/L，DBIL5.4umol/L，TP80.5G/L，ALB47.8G/L, CLOB32.7G/L, A/G1.5, APOA1 1.12G/L，UA165umol/L，ACT56U/L，AST69U/L，GGT487U/L，LDH173U/L，CK159U/L，HBDH130U/L，ACP142，總膽汁酸TBA33.3umol/L，CRP11.96mg/L,尿電解質(zhì)測(cè)定Na+100.4mmol/L（130.5-217.5mmol/L）,K＋17.4mmol/L（51.2-102.5mmol/L），CL-114.2mmol/L（282.1-423mmol/L）, Ca++0.77mmol/L, nCa++ 0.66mmol/L（2.5-7.5mmol/L），24h尿量2400ml。
討論：朱軾醫(yī)師，今年病人不明原因的發(fā)生惡心，嘔吐，乏力三次，兩次住院，對(duì)其嘔吐原因，考慮為老年人低血鉀癥所致，因?yàn)橛梦改c疾病、肝、膽疾病難于解釋嘔吐原因，病員曾作胃鏡發(fā)現(xiàn)慢性胃竇炎，肝功檢查僅GGT487U/L，腹部B超未見(jiàn)肝、膽明確病變，消化道病患引起嘔吐的可能性小，考慮是低鉀低鈉血癥引起嘔吐的可能性大，又是什么原因反復(fù)引起低鉀低鈉血癥，攝入不足是其原因之一，但病人家屬反映，病員飲食與往常并無(wú)差異，也未刻意節(jié)食，攝入不足不予考慮，那么就是排出增多，病人無(wú)腹瀉，發(fā)病前無(wú)劇烈嘔吐，消化道疾患引起丟失的過(guò)多可能性小�？紤]腎臟，最大的可能性就是腎小管性酸中毒（I、II、III型），造成鉀的丟失，追問(wèn)不出腎臟病病史及臨床表現(xiàn)，腎功及尿常規(guī)檢查均為正常，血電解質(zhì)多次復(fù)查未見(jiàn)血CL-增高，常伴Na+、K＋呈降低情況，PH值7.35-7.45間，故可排除腎小管性酸中毒，失鈉腎病等疾患。造成低血鉀、低血鈉癥的另一個(gè)原因是肌體保鈉保鉀的能力下降，考慮抗利尿激素水平低下，醛固酮，腎上腺皮質(zhì)激素水平紊亂，加之，病人多次復(fù)查T(mén)3、T4低，TSH也低，是否有中樞性即垂體性的激素分泌不足，造成水鹽電解質(zhì)代謝紊亂，盡管作了CT，頭顱未發(fā)現(xiàn)異常，建議作MRI，進(jìn)一步了解垂體病變部位情況。
朱軾病例.doc |
